Votre médecin dit que vous avez besoin d’un traitement coûteux, mais votre assureur-maladie dit qu’il ne paiera pas.
On ne sait pas à quelle fréquence les consommateurs sont confrontés à ce scénario redouté. Lorsque cela se produit, la couverture des défenseurs des patients dit que vous ne devriez pas toujours accepter le refus du régime d’assurance-maladie comme le dernier mot.
Ils recommandent de poser deux questions aux assureurs et aux prestataires de soins de santé : pourquoi le service n’est-il pas couvert ? Et la décision peut-elle être annulée ?
Si cela donne des réponses insatisfaisantes, il y a plus d’options, y compris déposer un appel formel, appeler les régulateurs et demander aux employeurs d’intervenir s’il s’agit d’une couverture basée sur l’emploi.
“Je pense que la première étape consiste à essayer de voir, de manière informelle, si vous pouvez y remédier”, a déclaré Karen Pollitz, codirectrice du programme sur la protection des patients et des consommateurs à la Kaiser Family Foundation. “Lorsqu’un problème survient, je décroche généralement le téléphone – j’attends en attente la quantité de musique qu’ils peuvent jouer pour moi – et je leur demande s’ils peuvent reconsidérer leur décision.”
En juillet, la fondation basée en Californie a publié un rapport annuel qui est l’une des évaluations les plus importantes – quoique limitées – des refus de couverture dans l’assurance maladie.
En utilisant les données de 2020 des plans de santé vendus sur le marché HealthCare.gov du gouvernement fédéral, les chercheurs ont calculé que les assureurs ont refusé en moyenne environ 18 % des réclamations dans le réseau cette année-là. Les taux de refus variaient considérablement d’un assureur à l’autre, allant d’un minimum de 1 % à un maximum de plus de 80 %.
Le rapport Kaiser n’a examiné que les refus de couverture vendus aux particuliers, qui sont estimés à moins de 6% de la population américaine. Les données du marché fédéral, quant à elles, couvrent les inscrits dans seulement 33 États – un groupe qui n’inclut pas le Minnesota.
“Le taux de refus signalé pour les plans de marché me semble substantiel”, a déclaré Pollitz. “Nous n’avons aucune sorte de comparaison de base, comme [the] taux de couverture parrainée par l’employeur, qui est ce que la plupart des gens ont.
Pourquoi certaines réclamations sont refusées
Les taux, cependant, ne reflètent pas si les réclamations finissent par être payées, a déclaré Kristine Grow, porte-parole d’America’s Health Insurance Plans, un groupe commercial pour les assureurs maladie. Des refus peuvent survenir parce que les prestataires de soins de santé n’ont pas fourni suffisamment d’informations, que la demande n’a pas fait l’objet d’une autorisation préalable ou qu’une référence ou un service particulier est exclu de la couverture, a déclaré Lucas Nesse, directeur général du Minnesota Council of Health Plans, un groupe commercial pour le assureurs à but non lucratif de l’État.
“Les refus entraînent généralement des retards de paiement aux prestataires et obligent parfois les médecins à soumettre à nouveau des demandes”, a déclaré Nesse dans un communiqué.
Pourtant, il existe un sous-ensemble de refus dans lesquels les patients sont financièrement responsables d’énormes factures médicales, a déclaré Jonathon Hess, directeur général d’Athos Health. Ni les prestataires de soins de santé ni les assureurs ne rapportent publiquement d’informations sur ces refus, a déclaré Hess, ce qui empêche les étrangers de savoir exactement combien de personnes doivent faire face à des dizaines de milliers de dollars de coûts non couverts.
C’est pourquoi Cancer Legal Care, une organisation à but non lucratif basée à Oakdale qui fournit des services juridiques gratuits aux Minnesotans atteints de cancer, a lancé il y a quelques années un programme pour aider les patients en oncologie à demander des annulations lorsque les plans de santé refusent la couverture.
Depuis 2020, le programme a aidé 31 patients à obtenir une couverture pour environ 1,8 million de dollars de soins.
“Leurs refus étaient motivés par une grande variété de raisons et nos clients et leurs fournisseurs n’ont pas réussi à faire annuler les refus”, a déclaré Bill Foley, un défenseur de l’assurance maladie chez Cancer Legal Care. Le groupe à but non lucratif “s’est engagé à cela en embauchant quelques avocats qualifiés pour aider à développer et à gérer le programme”.
Par où commencer en cas de refus
Tous les services médicaux ne seront pas couverts, a déclaré Foley. Mais les patients qui examinent le libellé de leur contrat de plan de santé et pensent que la couverture a été refusée à tort ont la possibilité de la contester.
Même avant un appel, les patients devraient parler à leur plan de santé et à leurs fournisseurs de soins de santé pour voir s’il pourrait y avoir un moyen de résoudre la situation, car les refus peuvent provenir d’erreurs de facturation qui peuvent être corrigées.
Les assureurs disposent d’un processus d’appel interne puis externe. Pour faire valoir leurs arguments, les consommateurs doivent obtenir et examiner les documents du plan de santé qui énoncent les détails de leur couverture, a déclaré Foley. Il s’agit de documents détaillés qui dépassent régulièrement 100 pages, a-t-il noté, et non des résumés des avantages qui ne s’étendent que sur quelques pages que les inscrits voient habituellement.
“Si vous continuez à vous retrouver dans des impasses, vous avez besoin de quelqu’un qui peut vous défendre”, a déclaré Foley. “Votre directeur financier appelle l’assureur ou votre gestionnaire des avantages sociaux appelle le courtier qui a signé votre entreprise avec l’assureur – ce ne sont pas les premiers endroits où aller, mais ils peuvent peut-être faire examiner votre demande par un cadre supérieur du régime de santé.
Que faire en cas d’échec d’un recours interne ?
Après avoir tenté un appel interne auprès de l’assureur, les personnes bénéficiant d’un régime d’assurance maladie entièrement assuré peuvent demander des appels externes en soumettant une demande au ministère du Commerce du Minnesota ou en la soumettant au ministère de la Santé du Minnesota. Certains régimes d’employeurs sont réglementés par le gouvernement fédéral.
Le département du commerce de l’État a du personnel pour aider les consommateurs à déterminer quelle agence réglemente leur plan de santé et devrait donc répondre à leurs préoccupations, a déclaré Julia Dreier, commissaire adjointe aux assurances pour la division des assurances du département.
Les données fédérales suggèrent que relativement peu de personnes tentent des appels formels en réponse à des réclamations refusées, a déclaré Amy Monahan, experte en droit des avantages sociaux à l’Université du Minnesota. C’est potentiellement une occasion manquée pour les personnes ayant des régimes de santé entièrement assurés dans le Minnesota, a déclaré Monahan, car les règles des tribunaux d’État ici pour les appels externes sont plus favorables aux consommateurs que dans d’autres États.
Pourquoi la couverture peut-elle différer
Avec des plans entièrement assurés, les assureurs prennent le risque financier pour le coût des sinistres. Alors que les particuliers ainsi que de nombreuses petites et moyennes entreprises achètent une couverture entièrement assurée, de nombreux employeurs – en particulier les grandes entreprises multiétatiques – gèrent des régimes auto-assurés réglementés par le gouvernement fédéral.
De plus en plus, les assureurs maladie adoptent des documents d’orientation qui précisent les circonstances dans lesquelles ils fourniront une couverture pour les traitements émergents et coûteux, a déclaré Monahan. Cette “résolution de la nécessité médicale”, a-t-elle dit, est un problème croissant pour les patients car ils sont obligés de se disputer “pour savoir si vous respectez la liste, pas pour savoir s’il s’agit d’un traitement médical approprié”.
“Vous voulez vraiment vous assurer de voir ce document … car il vous indiquera la base sur laquelle l’assureur évalue votre réclamation”, a déclaré Monahan. Elle a ajouté: “À ma connaissance, il n’y a pas de grandes sources complètes qui vous indiquent en moyenne le pourcentage de réclamations médicales refusées.”
Comment les assureurs du Minnesota se comparent
Le rapport de la Kaiser Family Foundation a révélé que Bright Health, basé à Bloomington, avait des taux de refus supérieurs à 18% sur la couverture du marché individuel dans six des huit États où il a opéré en 2020. L’assureur n’a pas répondu aux questions sur les résultats.
Medica, basée à Minnetonka, a eu des refus supérieurs à la moyenne pour ses activités sur les marchés individuels du Kansas, du Missouri et de l’Oklahoma, a rapporté Kaiser.
En utilisant la méthodologie de la fondation, le Star Tribune a examiné les dépôts réglementaires des transporteurs du Minnesota sur le marché individuel et a constaté qu’ils étaient moins susceptibles de refuser les réclamations en 2020. Le taux le plus bas était de 6,4 % chez HealthPartners, basé à Bloomington, selon la revue Star Tribune, tandis que le sommet était de 15,5 % chez Medica.
Les assureurs ont déclaré qu’ils ne pouvaient pas vérifier les calculs du Star Tribune.
En général, Medica a déclaré qu’il ne serait pas surprenant que le taux de refus de l’assureur soit plus faible dans le Minnesota que dans d’autres États, car les prestataires de soins de santé ici travaillent avec le plan de santé à but non lucratif depuis de nombreuses années. Grâce à l’expérience, les médecins et les hôpitaux apprennent les règles de Medica pour soumettre une facture, dit l’assureur, et quand une autorisation ou une référence est requise.
“Dans les États où nous développons des relations avec des fournisseurs, nous constatons davantage de refus pour facturation incorrecte ou incomplète, renvois manquants ou pour services hors réseau”, a déclaré Medica dans un communiqué. “Tous les refus ne sont pas une décision clinique. Beaucoup, sinon la plupart, sont administratifs.”
Chez HealthPartners, les responsables ont déclaré qu’ils travaillaient de manière proactive avec les membres et les prestataires de soins de santé pour éviter les refus inattendus, ce qui en 2021 a entraîné un taux de refus de réclamation de 3,5% pour tous les plans de santé individuels du marché. Une partie des abonnés de HealthPartners reçoivent des soins d’hôpitaux et de cliniques appartenant à l’assureur à but non lucratif.
“Les prestataires sous contrat et les plans de santé fonctionnent avec des contrats et des politiques administratives”, a déclaré l’assureur dans un communiqué. “Si la demande d’un fournisseur sous contrat est refusée pour des problèmes de codage ou de soumission, le fournisseur ne peut pas demander le paiement intégral à son patient. Les demandes refusées pour d’autres raisons peuvent être facturées au patient.”