Malgré tous vos efforts pour suivre les directives de facturation, les payeurs refusent toujours vos réclamations.
Ou dans certains cas, ils vous paient et récupèrent l’argent. Les experts disent que vous ne pouvez jamais éliminer complètement les refus et les récupérations après paiement, mais vous pouvez les réduire en vous concentrant sur la conformité du codage et de la documentation. Vous trouverez ci-dessous huit des raisons les plus courantes de refus et comment les éviter.
1 Statut de patient incorrect (c’est-à-dire, nouveau ou établi)
Comment être payé : Ne faites pas de suppositions. Un patient qui est nouveau pour vous n’est pas nécessairement un nouveau patient selon les définitions officielles. Par exemple, le patient a-t-il eu un rendez-vous de télésanté audiovisuel au cours des trois dernières années ? Si tel est le cas, ils sont considérés comme des patients établis même s’ils n’ont jamais été vus en personne, selon Victoria Moll, CPC, propriétaire et fondatrice de Contempo Coding, LLC, à Fleetwood, en Pennsylvanie.
Le patient a-t-il été vu dans les trois ans par un autre médecin dans la même clinique ? Si tel est le cas, il s’agit également d’un patient établi, selon Toni Elhoms, CCS, CPC, directeur général d’Alpha Coding Experts, LLC, à Orlando, en Floride. « Si les codes de taxonomie (ne sont pas) configurés correctement, cela aura un impact sur le codage », dit-elle.
Faites attention aux prestataires non médecins qui voient de nouveaux patients et facturent sous leur propre identifiant national de prestataire. Si un médecin voit ces mêmes patients dans les trois ans, les patients sont considérés comme établis, explique Elhoms.
2 Application incorrecte des codes de services prolongés avec les codes d’évaluation et de gestion des visites au bureau (E/M)
Comment être payé : Connaître les règles. Auparavant, les médecins pouvaient déclarer un code E/M de services prolongés en plus de tout autre code de visite E/M au bureau. Cependant, en 2021, les règles et codes de Medicare et de la terminologie procédurale actuelle (CPT) ont changé. Qu’avez-vous besoin de savoir? Considérer ce qui suit:
Signalez les bons codes. Pour Medicare, le code des services prolongés est G2212. Pour les non-Medicare, c’est 99417.
Sachez quand signaler les services prolongés. Les médecins ne peuvent rapporter G2212 ou 99417 avec 99205 ou 99215 que lorsqu’ils sélectionnent le code E/M en fonction du temps total (et non de la prise de décision médicale). Assurez-vous également d’ajouter le modificateur -25 au code E/M de base.
Notez les seuils de temps minimum pour Medicare par rapport aux non-Medicare. Voir le tableau ci-dessous pour plus d’informations.
Assurez-vous de documenter le temps total passé en personne ou à distance avec le patient à la date de la rencontre, En plus des raisons pour lesquelles un temps supplémentaire au-delà du service habituel était nécessaire, explique Elhoms.
Consultez les deux guides à la page 17 pour vous aider à déterminer si la facturation de services prolongés peut être justifiée.
3 Codes médicaux invalides
Comment être payé : Restez au courant des changements de codage annuels, déclare Kim Huey, MJ, CHC, CPC, CCS-P, PCS, CPCO, propriétaire de KGG Coding and Reimbursement Consulting, LLC, à Alabaster, Alabama. « Tant de pratiques ne suivent pas les changements de codage », dit-elle. “Ils déposent une réclamation le 1er octobre et la réclamation est refusée car le code n’est pas valide.”
Quels sont les diagnostics récemment mis à jour ? Considérer ce qui suit:
Mal de tête. Déclarez R51.0 ou R51.9.
Lombalgie. Déclarez M54.50, M54.51 ou M54.59.
Toux. Déclarez R05.1, R05.2, R05.3, R05.4, R05.8 ou R05.9.
De même, les médecins qui ne se tiennent pas au courant des changements de codage courent également le risque de signaler des codes de procédure invalides, explique Huey. Elle donne l’exemple de G0297 pour le dépistage du cancer du poumon ; Ce code a été supprimé en 2021 et remplacé par 71271. De plus, en 2022, les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ont finalisé l’ajout du code CPT proposé 99X21 en tant que nouveau code CPT 99437 (services de gestion des soins chroniques, chacun 30 minutes supplémentaires, par un médecin ou un autre professionnel de la santé qualifié, par mois civil). CMS a également adopté de nouvelles directives pour les procédures musculo-squelettiques, y compris les soins non manipulatifs, et continue de publier de nouveaux codes de vaccins pour le COVID-19.
Un autre pointeur utile est de savoir quand un code de combinaison unique (plutôt que plusieurs codes de diagnostic) est requis, explique Sarah Ragan, CPC, codeur certifié à Daytona Beach, en Floride. Par exemple, lorsqu’un patient a un diabète de type 2 avec une maladie rénale chronique, déclarer E11.22. Lorsqu’un patient est hypertendu avec une maladie rénale chronique, déclarer I12-. Lorsqu’un patient présente une insuffisance cardiaque avec hypertension et maladie rénale chronique, déclarer I13-. Les payeurs refuseront les réclamations lorsque les médecins ne suivront pas ces règles de codage, dit Ragan.
4 codes de diagnostic non spécifiés
Comment être payé : Évitez les codes de diagnostic non spécifiés lorsque cela est possible, car ils figurent sur les listes non couvertes de la plupart des payeurs, explique Moll. Elle donne l’exemple d’une injection de vitamine B12 pour l’anémie par carence en vitamine B12. Si les médecins déclarent D50.9 (anémie ferriprive non précisée) plutôt que D51- (anémie par carence en vitamine B12), de nombreux payeurs refuseront la demande.
5 Absence de nécessité médicale
Comment être payé : Tout se résume à des politiques de paiement spécifiques pour la nécessité médicale, dont certaines peuvent être plus strictes que les critères cliniques utilisés par les médecins, explique Tammy Tipton, propriétaire de Appeal Solutions, Inc., à Oklahoma City. “Ce sont les cas que vous (devez) faire appel pour les transmettre à votre représentant de fournisseur”, dit-elle. “Vous devriez également résoudre ces problèmes lorsque vous renégociez votre contrat.”
Cependant, les payeurs peuvent ne pas négocier dans certains cas, et les patients doivent comprendre qu’ils pourraient être responsables de la facture, explique Huey. Envisagez un dépistage de la carence en vitamine D. “La plupart des payeurs ne couvriront pas ce test à moins que vous n’ayez des antécédents de carence en vitamine D”, dit-elle. « Ce que je vois trop de cabinets faire, c’est le coder de manière incorrecte – le coder comme si le patient souffrait de la maladie alors que nous ne savons pas (si) c’est le cas. Cela pourrait être considéré comme un codage frauduleux.
6 Erreur de coordination des prestations
Comment être payé : Tirez parti du personnel de la réception, dit Tipton. Plus précisément, éduquez-les sur la vérification des avantages, le langage des politiques et la précertification afin qu’ils aident à éviter les refus au début du processus de facturation.
Huey est d’accord. Le personnel de la réception bien éduqué peut déterminer si l’assurance-maladie doit être primaire ou secondaire, par exemple. (Remarque : l’assurance-maladie
fournit un guide basé sur des scénarios pour aider les cabinets à identifier les cas où l’assurance-maladie doit être signalée comme secondaire. Pour afficher ce guide, scannez le code QR ci-dessous avec l’application appareil photo de votre smartphone.
Le personnel de la réception peut également aider à déterminer si la raison de la visite est liée à une blessure que l’indemnisation des accidents du travail ou l’assurance automobile pourrait couvrir en premier lieu, explique Huey. Lorsque c’est le cas, ils peuvent collecter des informations sur la blessure elle-même, y compris comment, où et quand (ainsi que l’heure précise de la journée – oui, certains payeurs l’exigent) l’accident ou la blessure s’est produit. “Ils peuvent également rappeler aux médecins de documenter toutes ces informations afin que vous ne soyez pas confronté à un refus potentiel”, dit-elle.
7 Utilisation élevée de la facturation incidente
Comment être payé : Examinez votre documentation pour vous assurer qu’elle prend en charge les critères de facturation, explique Elhoms. Pour afficher cette ressource utile de Medicare, scannez le code QR ci-dessous avec votre application appareil photo.
“Les payeurs savent que les médecins de soins primaires voient généralement environ 20 patients par jour”, déclare Elhoms. “Si votre cabinet a un taux d’utilisation de 70 rencontres par jour, le payeur le signalera et commencera éventuellement à refuser les réclamations sur la base d’un prépaiement.”
Où les médecins se trompent-ils généralement avec la facturation incidente ? Elhoms identifie ces erreurs courantes d’incident à la facturation qui pourraient entraîner un refus :
Incident de facturation – lorsque le payeur ne le permet en aucune circonstance
Facturation des services annexes pour un nouveau patient
Facturation incident-à pour un patient établi lors d’un changement de régime
des soins se produisent
Incident de facturation pour un patient établi lorsque le médecin superviseur
n’est pas présent dans la suite bureautique et immédiatement disponible pour fournir de l’aide et des directives
8 Facturation d’un service E/M connexe dans les sept jours suivant un service virtuel (c’est-à-dire un enregistrement ou une visite virtuelle).
Comment être payé : Envisagez d’attendre sept jours avant de facturer un service virtuel pour vous assurer que le cabinet ne fournit pas de service E/M connexe pendant cette même période, explique Elhoms. Si le médecin ne fournit pas de service E/M connexe dans les sept jours suivant la fourniture du service virtuel, les cabinets peuvent facturer le service virtuel. Si le médecin fournit un service E/M connexe dans les sept jours, les cabinets ne peuvent facturer que l’un ou l’autre, pas les deux. Elhoms conseille aux médecins de travailler avec leur fournisseur de gestion de cabinet pour inclure des modifications intégrées pour les codes de services virtuels afin d’assurer une facturation appropriée.
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