Lorsque les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ont mis en œuvre le modèle de paiement axé sur le patient (PDPM) comme nouvelle méthode de remboursement pour les établissements de soins infirmiers qualifiés (SNF), certains d’entre nous dans le monde du codage et de l’audit pensaient que cela risquait d’entraîner des paiements inexacts. .
L’ancien modèle, le Resource Utilization Group—Version IV (RUGS-IV), calculait le remboursement du SNF en fonction du nombre de minutes de thérapie reçues par un patient. CMS a découvert que l’ancien modèle aurait pu inciter à la surutilisation de la thérapie, tout en ignorant les différences cliniques qui pourraient avoir un impact sur les soins.
Le nouveau modèle, cependant, fonde le paiement sur le tableau clinique du patient, tel qu’il est véhiculé par les conditions et les traitements cochés sur l’ensemble de données minimum (MDS) et les diagnostics saisis sur le MDS avec les codes ICD-10. Le MDS est un outil d’évaluation de 43 pages rempli par une infirmière autorisée qui couvre tous les aspects de l’état du patient : fonctionnel, médical, psychologique et social. Ces entrées du MDS passent par le groupeur PDPM pour produire un code HIPPS (Health Insurance Prospective Payment System) sur lequel le paiement d’un cas est basé, de la même manière que les diagnostics et les procédures d’une demande d’hospitalisation en soins aigus passent par le groupement MSDRG logique pour produire un code DRG.
Qu’est-ce qui pourrait mal se passer?
La logique du modèle lui-même favorise l’imprécision. Par exemple, l’établissement est tenu de signaler le diagnostic « principal » avec un code ICD-10-CM, mais étant donné que de nombreux diagnostics qui pourraient réellement motiver la nécessité de l’admission au SNF entraîneront le retour de la demande au fournisseur. , l’établissement est obligé de choisir autre chose pour faire passer la demande. Le modèle contient également plusieurs voies vers un remboursement amélioré qui sont franchement en contradiction avec les règles et les normes de codage, telles que l’utilisation de symptômes au lieu de diagnostics établis ou l’utilisation d’affections ou de traitements qui peuvent ne plus être actifs dans le SNF mais qui ont été signalés sur la maladie aiguë précédente immédiate. séjour de soins.
Un autre problème est que PDPM confie la tâche de codage à une infirmière, qui peut ne pas avoir accès à des livres de codes de passage ou à un encodeur, ou plus qu’une exposition aux directives, conventions, instructions et définitions qui régissent l’utilisation de l’ensemble de codes. . Les auditeurs savent que même les codeurs chevronnés et accrédités font des erreurs. Un codeur doit reconnaître (et sécuriser si nécessaire) la documentation médicale adéquate, puis traduire ce récit dans la langue du jeu de codes. CMS semble penser qu’il a fourni aux SNF des instructions adéquates, mais c’est une grave sous-estimation de ce que le codage implique.
Maintenant, CMS propose de réduire les taux des SNF parce que la première année du PDPM, qui était censée être budgétairement neutre, a fini par coûter aux contribuables 1,7 milliard de dollars de plus que prévu. Qu’est-ce qui a motivé cette augmentation massive, au moment même où les admissions de SNF atteignaient des niveaux historiquement bas ? Un rapport d’août 2021 de la société de services professionnels CliftonLarsonAllen (CLA) a révélé que COVID était, de loin, le diagnostic le plus fréquemment signalé sur les réclamations SNF au cours des trois derniers trimestres de 2020. Étant donné qu’une infection COVID active pourrait entraîner le besoin d’isolement, ce qui place le patient dans l’une des catégories les mieux rémunérées pour la composante infirmière du code HIPPS, le rapport attribue l’augmentation globale au COVID. CMS a examiné les mêmes données et a constaté que, même avec la suppression des cas de COVID, les paiements étaient toujours plus élevés que prévu.
La documentation du médecin est essentielle
Étant donné que le calcul du code PDPM HIPPS n’utilise pas les diagnostics rapportés sur la réclamation (sauf dans un cas très spécifique), l’analyse des données des réclamations SNF ne va pas révéler pourquoi le PDPM a coûté si cher. La seule façon de voir cela est de valider les codes HIPPS par rapport à la documentation du dossier médical. Notre équipe chez Penstock a effectué ces audits et le taux d’erreur est stupéfiant. À de très rares exceptions près, la documentation médicale que nous voyons n’est pas là où elle devrait être pour un modèle centré sur le diagnostic.
Deux principaux problèmes qui augmentent considérablement le remboursement sont : signaler les conditions qui ne sont pas « actives » et/ou non documentées par un médecin (comme l’exigent à la fois le manuel RAI et les directives officielles de codage) et ne pas soumettre une évaluation de paiement provisoire (IPA) lorsque Un changement significatif impactant HIPPS se produit.
L’IPA est “facultatif”, dans le sens où le CMS n’en a pas besoin, mais ce fait ne protège pas l’installation si un audit révèle que le code HIPPS facturé est inexact. L’isolement en est un parfait exemple. Si un patient a été testé positif au COVID à son entrée et qu’il était vraiment isolé (tel que défini dans le manuel RAI), alors la catégorie des services infirmiers étendus est correcte. Cependant, une fois que le patient n’a plus d’infection active ou de test positif, une IPA doit être déposée. Il est clairement inexact de signaler l’isolement pour tout le séjour alors qu’il n’aurait pu s’appliquer qu’à la première ou aux deux premières semaines.
Auditeurs qui veulent aider
Ignorer les problèmes avec le modèle et la façon dont il a été opérationnalisé et réduire les taux de paiement à la place va nous laisser avec des SNF en difficulté et des données peu fiables. Penstock travaille sur plusieurs fronts différents pour essayer d’améliorer le fonctionnement de PDPM pour toutes les parties prenantes. Dans cet esprit, nous avons créé un guide pour aider les établissements à comprendre ce que recherche un auditeur et comment éviter de se faire reprendre de l’argent. Ce guide gratuit comprend un aperçu des règles de déclaration avec les codes ICD-10-CM par rapport aux cases à cocher MDS, les demandes de clarification de la documentation du médecin et les scénarios IPA, ainsi que des conseils pour éviter de laisser de l’argent sur la table. Un modèle centré sur le patient est un pas en avant, mais nous avons besoin d’une discussion beaucoup plus large sur la précision du codage et l’intégrité de la documentation que le nouveau modèle exige.
A propos de l’auteur:
Chris Gallagher, CCS, CDIP est vice-président, livraison chez Penstock, une société de conseil en intégrité des paiements et en remboursement.
Contactez l’auteur :
cgallagher@penstockgroup.com